Enqueteformulier

Vul hier uw gegevens in

Geslacht *:
De heerMevrouw

Voornaam *: Achternaam *:
Adres *: Postcode *:
Woonplaats *: Geboortedatum *:
Email *: Telefoonnummer *:

Wilt u de volgende vragen beantwoorden

Waar heeft u de laatste tijd schade gehad? (meerder antwoorden mogelijk)

Buitenkant woningBinnenkant woningAnders, namelijk:

Wanneer u als antwoord heeft 'aan de buitenkant van de woning', waar zat deze schade? (meerder antwoorden mogelijk)

DakGevelMuurSchuurAnders, namelijk:

Wanneer u als antwoord heeft aan de binnenkant van de woning, waar zat deze schade? (meerder antwoorden mogelijk)

MuurRaamKozijnHang- sluitwerkAnders namelijk:
Ik ga akkoord met de voorwaarden